Od kwietnia nowy „żywy lek” dla chorych na chłoniaki. Hematolog: Teraz czas na szpiczaka
Katarzyna Pinkosz, NewsMed, Wprost: Na kwietniowej liście leków refundowanych pojawiła się nowa terapia CAR-T dla pacjentów z chłoniakami. Zanim zapytam, dlaczego jest ona tak ważna, wyjaśnijmy, co to jest terapia CAR-T i dlaczego tak bardzo zmienia życie pacjentów z nowotworami hematologicznymi?
Prof. Lidia Gil, kierownik Katedry i Kliniki Hematologii, Transplantacji i Terapii Komórkowej UM w Poznaniu: CAR-T to bardzo nowoczesna terapia, która zmieniła rokowanie pacjentów z wieloma chorobami. Nie jest jeszcze dostępna w leczeniu wszystkich chorób hematologicznych, ale bardzo byśmy tego chcieli. Od 2017 roku na świecie, a od 2018 roku w Europie, mamy terapię CAR-T, którą stosujemy u pacjentów, u których zawiodły inne formy leczenia, czyli standardowa chemioterapia lub standardowa chemioimmunoterapia.
Leczenie polega na pobraniu od pacjenta limfocytów T – czyli tych komórek, które są w naszym organizmie odpowiedzialne za odporność przeciwnowotworową. Są one wysyłane do specjalistycznego laboratorium, modyfikowane genetycznie taki sposób, że na ich powierzchni pojawia się receptor zdolny do rozpoznania komórki nowotworowej. Ten proces zajmuje ok. 3 tygodni. Materiał wraca do nas pod postacią leku – po rozmrożeniu podajemy go pacjentowi.
Te zmodyfikowane limfocyty (CAR-T) wyszukują komórki nowotworowe w organizmie, łączą się z nimi i je niszczą. Co jeszcze ważniejsze – mają zdolność do ekspansji. Jest to więc nie tylko terapia spersonalizowana, ale także „żywy lek”.
Pierwsze terapie CAR-T podawano pacjentom, u których zastosowano już wiele linii leczenia. Obecnie stosujemy je na wcześniejszych etapach, co bardzo mocno poprawiło wyniki leczenia. Ciągle nie jest to metoda stuprocentowa, ale dzięki niej już uratowaliśmy bardzo wiele osób. Kilka dni temu zakończyła się w Madrycie europejska konferencja transplantacyjna (EBMT – European Society for Blood and Marrow Transplantation), podczas której podsumowywano dotychczasowe wyniki leczenia za pomocą terapii CAR-T, pokazywano też nowe kierunki rozwoju. Obecnie w Europie wykonano już ponad 17 tys. podań terapii CAR-T. W Polsce – ponad 650.
Leczymy pacjentów przede wszystkim z chłoniakami z komórek B, z ostrą białaczką limfoblastyczną. W Europie i na świecie leczymy też pacjentów ze szpiczakiem plazmocytowym. W Polsce nie ma jeszcze refundacji w tym wskazaniu. Mamy trochę doświadczeń z badań klinicznych, jednak przede wszystkim bardzo czekamy, że w tym wskazaniu refundacja również się pojawi. Dziś coraz odważniej wdrażamy terapię CAR-T u naszych pacjentów. Widzimy, że w jej przypadku jest mniej przeciwwskazań niż w przypadku innych metod, np. transplantacji szpiku. Coraz większej liczbie pacjentów możemy taką terapię zaoferować.
Terapia CAR-T działa nie tylko w momencie podania, ale także później: to zdecydowanie różni CAR-T od innych, również skutecznych terapii onkologicznych?
Chemioterapia działa w momencie podania; w przypadku immunoterapii – nawet jeśli czas działania leku jest wydłużony – to i tak jest to leczenie, które trzeba powtarzać. Niektóre terapie podajemy do progresji choroby – czyli ten czas nie jest określony.
Terapia CAR-T to terapia komórkowa, podawana jednorazowo, która bardzo korzystnie wpływa na układ immunologiczny. Nie zawsze jeszcze jesteśmy w stanie przewidzieć, jak długo komórki CAR-T będą żyć w organizmie pacjenta i niszczyć komórki nowotworowe, ale jesteśmy na dobrej drodze, żeby jeszcze bardziej udoskonalić tę technologię.
Od 1 kwietnia 2026 pojawiała się nowa terapia CAR-T dla chorych z chłoniakami. Wyjaśnijmy, że inna terapia CAR-T była już wcześniej dostępna, ale nie dla wszystkich chorych. Którym pacjentom ta nowa terapia realnie otwiera drzwi do leczenia? I co ją odróżnia od terapii CAR-T która była już wcześniej dostępna dla chorych na chłoniaki?
Dzięki tej nowej cząsteczce – liso-cel (Breyanzi) będziemy mogli kwalifikować do terapii CAR-T pacjentów z chłoniakami, którzy do tej pory nie mogli otrzymać tego leczenia w drugiej linii. Dotyczy to pacjentów niekwalifikujących się do przeszczepienia szpiku.
To bardzo istotna zmiana; chodzi o grupę pacjentów, dla których cały czas mamy ograniczone możliwości skutecznego leczenia. Jest to wymagająca grupa pacjentów ze względu na ryzyko wystąpienia działań niepożądanych po standardowej chemioterapii lub chemioimmunoterapii. W tej grupie będziemy mogli zastosować terapię CAR-T. Mamy wielu pacjentów powyżej 70 lat. Obecnie jesteśmy w trakcie przygotowywania do podania CAR-T pacjentce, która ma 85 lat.
Jest w doskonałej formie ogólnej, dlatego mamy nadzieję, że ta terapia będzie dla niej skuteczna. Bardzo nas cieszy to, że będziemy mogli podać leczenie skuteczne i bezpieczne pacjentom, którzy do tej pory byli pozbawieni takiej możliwości leczenia.
Dlaczego liso-cel jest zarejestrowany i możliwy do zastosowania w grupie pacjentów starszych, niekwalifikujących się do przeszczepienia szpiku?
Wiąże się to z bezpieczeństwem tego leczenia. Działania niepożądane występują niezmiernie rzadko, a jeśli nawet – to w niskim stopniu zaawansowania, łatwym do leczenia. W szczególności chodzi tu o powikłania cytokinowe oraz neurologiczne, których spodziewamy się nieco więcej u pacjentów w starszym wieku i ze schorzeniami współistniejącymi. Oczywiście, potrafimy je leczyć, jednak chcielibyśmy, żeby występowały w takim stopniu, gdy nie wymagają intensywnego leczenia. Dlatego bardzo cieszy nas to, że będziemy mogli takie leczenie prowadzić bezpiecznym preparatem.
Ponad 650 pacjentów w Polsce otrzymało terapię CAR-T. W przypadku ilu z nich możemy mówić o wyleczeniu?
W chłoniakach mówimy, że pacjent, który uzyskał remisję po terapii CAR-T i utrzymał ją przez 2 lata, jest wyleczony. W naszej klinice mamy już ponad 200 pacjentów, o których mówimy w kontekście wyleczenia.
Są podtypy chłoniaków, w przypadku których wyniki leczenia są znakomite i wyleczenie jest możliwe na poziomie 80 proc. Są też typy chłoniaków, w których o wyleczeniu mówimy w ok. 40-50 proc. Jednak jeszcze raz podkreślę, że jesteśmy na początku drogi tej bardzo nowoczesnej terapii, jaką jest CAR-T. Bardzo wiele się zmienia i wiele będzie się zmieniało w przyszłości.
To właśnie w kierowanym przez Panią ośrodku pierwszy raz w Polsce w 2019 roku podano terapię CAR-T. Do dziś w tym ośrodku jest najwięcej podań. Jak wygląda sieć ośrodków CAR-T w Polsce?
Terapia CAR-T jest podawana wyłącznie w ośrodkach akredytowanych. Z jednej strony akredytacja jest przeprowadzona przez producenta leku, a z drugiej strony – przez Ministerstwo Zdrowia poprzez Krajowe Centrum Bankowania Tkanek i Komórek oraz Poltransplant. Akredytacja dotyczy ośrodków, które mają doświadczenie w transplantacji komórek krwiotwórczych, ale również zapobiegniu i leczeniu powikłań po terapiach komórkowych. Obecnie w Polsce jest 15 ośrodków, które mogą podawać terapię CAR-T, w tym dwa ośrodki pediatryczne, prowadzące leczenie ostrej białaczki limfoblastycznej u dzieci, ale też badania kliniczne w leczeniu chłoniaków. Czekamy na akredytację ośrodków w szpiczaku plazmocytowym – w większej liczbie ośrodków. Obecnie ona się toczy.
Wspomniała Pani Profesor, że dziś największą luką terapeutyczną, jeśli chodzi o CAR-T, jest szpiczak plazmocytowy. W tej chorobie mamy już wiele opcji terapii i schematów leczenia. Dlaczego CAR-T jest bardzo potrzebna dla pacjentów ze szpiczakiem?
Mamy wiele dostępnych metod leczenia dla pacjentów ze szpiczakiem plazmocytowym, ale ciągle nie możemy tej choroby wyleczyć. W stosunku do terapii CAR-T mamy duże nadzieje, że wyleczenie choroby będzie możliwe. Pierwsze badania i rejestracje kliniczne dotyczyły pacjentów, u których zastosowano wiele linii leczenia. Już w tej grupie wyniki stosowania CAR-T okazały się bardzo dobre.
Zastosowanie tego leczenia na wcześniejszym etapie daje większe gwarancje odpowiedzi na leczenie. Wyniki są spektakularne, przede wszystkim gwarantują trwałość i stałość odpowiedzi. W przypadku terapii CAR-T mówimy że to jest terapia once-and-done, czyli: raz podanie i terapia zakończona. Mamy więc coś, czego nigdy w szpiczaku nie było.
Dostępne metody leczenia szpiczaka to leczenie ciągłe, stosowane do progresji, czyli przez wiele miesięcy, a nawet lat. W przypadku innych terapii wiemy, że stosowane leczenie na pewien czas powoduje zahamowanie choroby, ale po pewnym czasie dochodzi do nawrotu. Nasi pacjenci są często leczeni przez wiele lat, a wiemy, że toksyczność – np. narządowa, immunologiczna, czyli podatność na infekcje – sumuje się. Po pewnym czasie widzimy coraz więcej działań niepożądanych, które stanowią ograniczenie dla możliwości podawania terapii.
Marzy nam się terapia, która będzie skuteczna, a pacjent przez długi czas – lub nawet nigdy – nie będzie musiał przyjmować innego leczenia. Oczywiście, zdajemy sobie sprawę z tego, że jest to terapia kosztowna, jednak nawet bardzo prosta analiza i porównanie do innych metod leczenia, wychodzi na korzyść terapii CAR-T, ponieważ długofalowe terapie są naprawdę drogie.
W przypadku terapii CAR-T jest szansa na jednokrotne zastosowanie leczenia i długoletnią remisję choroby lub nawet na wyleczenie?
Dokładnie tak jest, dlatego mamy nadzieję na to, że będziemy mogli zastosować takie leczenie u pacjentów.
Co musi się zmienić, żeby terapie CAR-T mogły być w Polsce stosowane szerzej, szybciej, bardziej efektywnie?
Na ten temat dyskutujemy na całym świecie. Zrobiono nawet analizy w odniesieniu do chłoniaków – zarówno europejską, jak amerykańską – które pokazują, że terapię CAR-T otrzymuje ok. 30 proc. tych pacjentów, którzy powinni. Barierą nie są tylko finanse i dostępność, ale także skierowanie pacjentów do tej formy leczenia. Ogromną rolę odgrywa edukacja – docieranie z informacją do ośrodków o niższej referencyjności. Na całym świecie dąży się do stworzenia sieci, która umożliwia w najłatwiejszy sposób skierowanie pacjentów do takiej terapii. Dziś najistotniejszy jest rozwój i ciągła praca nad taką siecią. W Wielkopolsce udało się nam ją stworzyć, jednak konieczna jest ciągła komunikacja z kolegami z innych ośrodków, którzy wiedzą, że w każdej chwili mogą zadzwonić i otrzymają kompetentną odpowiedź, jeśli chodzi o całą procedurę.
Dlaczego terapie CAR-T tak bardzo sprawdziły się w hematoonkologii? I jaka będzie ich przyszłość?
W hematologii jest nam nieco łatwiej, ponieważ struktura komórek nowotworowych i antygenów nowotworowych jest bardziej dostępna jako cele terapeutyczne. Dotyczy to przede wszystkim immunoterapii, ale także celów molekularnych. Przy zastosowaniu terapii CAR-T chodzi o cele immunologiczne, które już od wielu lat wykorzystujemy, stosując przeciwciała monoklonalne. Są one również wykorzystywane w onkologii i reumatologii, ale wszystko zaczęło się od hematologii.
W hematologii oczekujemy obecnie terapii CAR w innych jednostkach chorobowych. Ogromną potrzebą jest leczenie ostrych białaczek szpikowych. Toczy się wiele badań na ten temat. Myślę, że jeszcze kilka lat będziemy musieli poczekać na ich efekty.
Jest też wiele badań dotyczących zastosowania CAR-T w guzach litych. Tu ogromna potrzeba poszukiwania terapii dla pacjentów z rakiem trzustki, płuca, piersi, jelita grubego. Te badania są dużo trudniejsze, ponieważ komórki nowotworowe w guzach litych potrafią „chować” swój antygen, stwarzają pewne mikrośrodowisko w obrębie guza, które nie pozwala na pełne działanie limfocytów. Jest wiele barier, które trzeba pokonać; dla każdego nowotworu należałoby znaleźć taki antygen, który byłby „celem ostatecznym” dla komórek CAR. Nie zawsze jest to łatwe, a poza tym taki antygen nie może znajdować się również na zdrowych tkankach ze względu na ryzyko pojawienia się działań niepożądanych.
Niewątpliwy sukces dotyczy pacjentów z chorobami nienowotworowymi – autoimmunologicznymi. Dotyczy to np. twardziny układowej, reumatoidalnego zapalenia stawów, tocznia układowego. Wykorzystuje się te same produkty, które stosujemy w hematoonkologii. Leczenie daje bardzo dobre wyniki. Mam nadzieję, że już niedługo będzie rejestracja w tym wskazaniu.
Rysuje się wspaniała przyszłość, jeśli chodzi o leczenie nowotworów hematologicznych, nowotworów litych, jak również ciężkich chorób nieonkologicznych. Dziś cieszymy się, że od 1 kwietnia wchodzi na listę nowa terapia CAR-T, bezpieczniejsza dla chorych z chłoniakami i wciąż czekamy na CAR-T dla pacjentów ze szpiczakiem plazmocytowym?
Tak, kwietniowa lista refundacyjna to z jednej strony radość, a z drugiej – oczekiwanie. Zarówno my, jak pacjenci, jesteśmy pełni nadziei, że refundacja w szpiczaku plazmocytowym wkrótce się pojawi.